PEROBATAN RAWAT ISLAM: COBA

Portal Pengaduan Korban Penipuan

LAYANAN PENGADUAN KORBAN

Pengajuan Laporan dan Verifikasi Dugaan Penipuan

Formulir ini digunakan sebagai sarana pencatatan laporan korban yang mengalami dugaan penipuan. Korban dapat mengisi data identitas, informasi pelaku, rincian kejadian, jumlah kerugian, kronologi, serta bukti pendukung.

Apabila bukti dan informasi memenuhi proses verifikasi oleh pihak yang berwenang, laporan dapat diteruskan untuk proses penanganan dan pemulihan sesuai prosedur yang berlaku.

PENTING: Kolom bertanda * wajib diisi. Kolom bertanda (Opsional) dapat dikosongkan apabila informasi belum tersedia.

DEMO / SIMULASI
Halaman ini merupakan contoh antarmuka dan bukan portal resmi pemerintah, kepolisian, perbankan atau instansi tertentu.

Kelengkapan formulir 0%

Data Korban Identitas pihak yang mengalami kerugian

Isi data wajib menggunakan informasi yang benar.

Nama Lengkap Korban *

Nomor Identitas *

Masukkan NIK atau nomor identitas korban.

Tanggal Lahir (Opsional)

Jenis Kelamin (Opsional)

Nomor Telepon / WhatsApp *

Email (Opsional)

Alamat Lengkap *

Informasi Pelaku Data yang diketahui mengenai pelaku

Seluruh informasi pelaku bersifat opsional apabila belum diketahui.

Nama Pelaku (Opsional)

Nomor Telepon Pelaku (Opsional)

Akun Media Sosial (Opsional)

Email / Situs (Opsional)

Bank Pelaku (Opsional)

Nomor Rekening Pelaku (Opsional)

Nama Pemilik Rekening (Opsional)

Informasi Kejadian Data utama kejadian penipuan

Kategori Penipuan *

Tanggal Kejadian *

Media yang Digunakan (Opsional)

Rincian Kerugian Jumlah dana yang dialami korban

Jumlah Kerugian *

Masukkan angka tanpa titik atau koma.

Jumlah Transaksi (Opsional)

Nomor Referensi Transaksi (Opsional)

Kronologi Kejadian Penjelasan lengkap kejadian

Jelaskan secara berurutan bagaimana korban mengenal pelaku, komunikasi yang terjadi, transaksi yang dilakukan dan kejadian setelah pembayaran.

Kronologi Lengkap *

Bukti Pendukung Dokumen tambahan untuk verifikasi

Bukti bersifat opsional namun sangat disarankan.

↑

Upload Bukti (Opsional) Format gambar atau PDF. File tidak dikirim melalui WhatsApp.

Data Pemulihan Dana Informasi rekening korban

Informasi rekening bersifat opsional dan tidak dikirim melalui WhatsApp. Jangan memasukkan PIN, password, OTP atau CVV.

Nama Bank (Opsional)

Nomor Rekening (Opsional)

Nama Pemilik Rekening (Opsional)

Pernyataan Korban Pengesahan kebenaran data

Saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya isi dalam formulir ini adalah benar berdasarkan kejadian yang saya alami.

Saya memahami bahwa laporan akan melalui proses pemeriksaan dan verifikasi sesuai prosedur yang berlaku dan tidak otomatis menjamin pengembalian seluruh kerugian.

Saya menyetujui pernyataan di atas dan menyatakan data yang diberikan adalah benar.

Tanda Tangan Korban Pengesahan formulir

Gunakan jari pada layar handphone untuk membubuhkan tanda tangan.

Area tanda tangan korban

Nama Penandatangan *

Tanggal Pernyataan *

🔒 Demi keamanan, jangan pernah memasukkan PIN ATM, password, OTP maupun CVV ke dalam formulir ini.